9. Jahrestagung der Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.v. Bad Driburg Juni PDF

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1 Ernährungsstatus; Mangelernährung Lübke H. J., Prof. Dr. med. II. Innere Abteilung Behring-Krankenhaus Gimpelsteig 3-5, Berlin Hospitalisierte Patienten zeigen in 20 bis 50% eine relevante Mangelernährung,
1 Ernährungsstatus; Mangelernährung Lübke H. J., Prof. Dr. med. II. Innere Abteilung Behring-Krankenhaus Gimpelsteig 3-5, Berlin Hospitalisierte Patienten zeigen in 20 bis 50% eine relevante Mangelernährung, bei allgemein internistischen Patienten in etwa % bei Karzinompatienten bis zu 90 %. Häufig wird sie nicht erkannt und deshalb mit fatalen Folgen nicht behandelt. 1) Die Einschätzung des Ernährungsstatus hat für Tumorpatienten prognostische Relevanz. Gewichtsverlust korreliert bei Tumorpatienten mit bestimmtem Tumortypen und mit einer verkürzten Überlebenszeit und wahrscheinlich auch mit einer schlechten Therapieansprechrate. Insbesondere bei chirurgischen Patienten hat Mangelernährung Bedeutung für Komplikationen und Letälität. Als Folge der Mangelernährung entstehen signifikant erhöhte variable Krankenhauskosten. 2) Wichtige Aspekte sind die Anamnese (Gewichtsverlust, Ödeme, Anorexie, Erbrechen, Diarrhö, geänderte Nahrungszufuhr), und die eingehende physikalische Untersuchung (u.a. Muskel- und Fettschwund). 3) Die Bestimmung von kurzlebigen Plasmaproteinen (Präalbumin, Transferrin) und besonders die Ermittlung des Albuminspiegels identifizieren Subgruppen von Risikopatienten. Die Hypalbuminämie ist ein eigenständiger Risikofaktor für eine erhöhte Letalität, eine erhöhte Wundinfektions-und Komplikationsrate. Verschiedene Schemata für die Ermittlung des Ernährungsstatus sind mitgeteilt worden: mehrere Meßungen müssen vorgenommen werden, damit Defizite von Einzelmessungen ausgeglichen werden. Die Fehlernährung wird sowohl durch laborchemische Einzelmeßgrößen, klinische Indizes als auch differenzierte Methoden zur Analyse der Körperzusammensetzung bestimmt: Anthropometrie: Körpergewicht, Größe; Body Mass Index, Ideales Körpergewicht, Gewichtsänderung, Arm-Muskelfläche, Arm-Fettfläche, Fettmasse, Subjective Global Assessment (SGA) (Detsky 1987). Klinische Einschätzung, Körperliche Untersuchung Nutritional Risk Index (NRI) (Buzby 1988). Albumin, Gewichtsänderung Bioelektrische Impedanzanalyse (Kushner 1992): Ganzkörperwasser, Fettfreie Masse, Körperzellmasse, Körperfett Muskelfunktion Bei Malignomen können durch kurzfistige enterale oder parenterale Ernährung ein progredienter Gewichtsverlust vermieden, aber nur einige Ernährungsvariablen (Gewicht, Fettmasse, N-Bilanz) verbessert werden. Selbst ohne meßbaren Therapieeffekt kann wahrscheinlich durch eine ca. 10-tägige präoperative intensivierte Ernährungstherapie bei extrem mangelernährten Patienten (z.b. Ösophagusund Magenkarzinome) das hohe Risiko von Wundinfektionen und Sepsis gesenkt werden. Diagnose Pneumonie Malnutrition, stationärer Aufenthalt und variable Kosten bei verschiedenen Erkrankungen Malnutrition Aufen thalt Koste n n % Tage p USD P Malnutr ,9 ± 0,2 0, ± 380 0, 0002 Malnutr. 8,4 ± 0, ± 214 CED Malnutr ,8 ± 1,0 n. s ± 178 0, 05 Malnutr. 7,0 ± 0, ± 112 Darm-Op. Malnutr ,5 ± 1,2 0, ± 803 0, 0001 Malnutr. 16,7 ± 1, ± 368 Reilly et al. JPEN 1988 2 Anorektisches Syndrom Zürcher G., Dr. med. Univ.-Klinik Abt. I, Sektion f. Ernährungsmedizin Hartmannstraße 1, Freiburg Das anorektische Syndrom besteht bei akuten und chronischen pathophysiologischen Prozessen wie Krebs, HIV-Infektionen, bakteriellen und parasitären Erkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen, Lebererkrankungen, obstruktiven Lungenerkrankungen, Herzleiden und rheumatischer Arthritis. Subjektiv ist die Anorexie ein Symptomkomplex aus Appetitlosigkeit, Nahrungs-mittelaversionen, sowie Geruchs- und Geschmacksstörungen (erhöhte Geschmacksschwelle für süß, erniedrigte Geschmackswelle für bitter). Objektiv ist die Anorexie definiert als eine Verminderung der Nahrungsaufnahme auf unter 80% der üblichen Nahrungszufuhr. Die Häufigkeit der Anorexie ist abhängig vom Typ und Lage des Tumors sowie dem Stadium der Tumorerkrankung. Etwa 40% der Tumorpatienten klagen bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung über eine Anorexie. Die Angaben zur Inzidenz bei den verschiedenen Tumoridenditäten reicht von einem von drei Patienten mit Lungen- und Colontumoren sowie Lymphomen bis zu einem von 2 Patienten mit Leber-,Oesophagus- und Magenkarzinomen. Die höchste Prävalenz besteht im fortgeschrittenem Stadium, auch hier vorwiegend bei Patienten mit Oesophagusund Magenkarzinomen sowie Lymphomen (zu 80%). Die Ursache der Anorexie ist multifaktoriell. Eine Anorexie kann Folge von Schmerzen, Depression, Angst, Geschmacks- und Geruchsstörungen, Nahrungsmittel-aversionen, chronischer Übelkeit, Erbrechen, einem vorzeitigen Sättigungsgefühl, einer Malfunktion des gastrointestinalen Systemes ( verzögerte Verdauung, Malabsorption, gastrische Stase und assoziierte gestörte Magenentleerung) sowie atrophischen Schleimhautveränderungen sein.ursächlich beteiligt sind auch metabolische Störungen, Zytokinwirkungen, Tumormetabolite sowie Therapiefolgen im Rahmen einer Operation, Chemo- oder Radiotherapie. Bemerkenswerte zentrale Mechanismen sind Interaktionen zwischen Zytokinen, Peptiden/Neuropeptiden sowie Neurotransmittern. Die Bedeutung der Anorexie liegt darin, daß sie Wegbereiter der Kachexie ist. Man spricht deshalb meist von einem Anorexie - Kachexie - Syndrom. Die Therapie der Anorexie besteht in ernährungsmedizinischen und medikamentösen Maßnahmen. Empfohlen werden mehrere kleinere Mahlzeiten mit kleinen Portionen in Form einer gesteuerten Wunschkost unter Berücksichtigung individueller Abneigungen und Präferenzen. Starke Essensgerüche sollten vermieden werden. Medikamentös stehen neben Prokinetika und evtl. Antiemetika Korikosteroide, Gestagene und Cannabinoide zur Verfügung. Literaturauswahl: 1. Bozetti F., E. Agradi, E. Ravera.: Anorexia in Cancer Patients: Prevalence and Impact on the Nutritional Status. Clin. Nutrition 8 (1989) Ottery Faith D., D. Walsh, A. Strawford: Pharmacologic Management of Anorexia/Cachexia. Seminars in Oncology 25 (2) (1989) Suppl. 6, Plata - Salamán C.R. Anorexia during Acute and Chronic Disease. Nutrition 12 (1996) Plata - Salamán C.R., Central nervous system Mechanisms contributing to the Cachexia - Anorexia Syndrom. Nutrition 16 (2000) 3 9. Jahrestagung der Gesellschaft für Rehabilitation Meteorismus, Ursachen - Therapie Rösch, W., Prof. Dr. med. Med. Klinik, Krankenhaus Nord-West, Steinbacher Hohl 26, Frankfurt Zuviel Luft im Bauch ist eine häufige Klage, die insbesondere von Patienten mit funktionellen abdominellen Beschwerden immer wieder geklagt wird. Unter pathophysiologischen Aspekten sind dabei drei verschiedene Phänomene zu subsummieren: vermehrtes Aufstoßen von Luft, Meteorismus als Gefühl des geblähten Abdomens und vermehrte Flatulenz. Beim Aufstoßen von Luft zeigt sich unter Röntgendurchleuchtung das interessante Phänomen, dass die Magenblase praktisch nie kleiner wird weil anschließend Luft aus dem unteren Drittel der Speiseröhre wieder in den Magen angesaugt wird. So ist es auch erklärlich, dass Patienten, die das Aufstoßen exhibitionistisch betreiben, dieses Phänomen über Stunden anhaltend präsentieren können. Ob es einen Roemheld schen Symptomenkomplex wirklich gibt, wobei eine Magenblase die Herzachse zum kippen bringt und kardiale Sensationen auslöst, muss offen gelassen werden. In der amerikanischen Literatur findet sich hierfür der Begriff der Kolon- Luft-Syndrome, das heißt, man schuldigt nicht Luft im Magen sondern im Bereich der Flexuren an, für Thoraxprobleme verantwortlich zu sein Therapeutisch ist in kontrollierten Studien gezeigt worden, dass sowohl Lefax als auch Phytotherapeutika wie Enteroplant und Iberogast Luftprobleme im Oberbauch positiv beeinflussen können. Das Hinunterschlucken von Luft kann man natürlich verhindern, wenn der Patient konstant auf einen festen Gegenstand, z.b. einen Bleistift beißt. Bei Meteorismus steht in der Regel eine Missempfindung im Vordergrund: es ist nicht zuviel Luft im Bauch, sondern physiologische Luftmengen verursachen einen Dehnungsschmerz, der über eine viszerale Hyperästhesie als unangenehm empfunden wird. In der Regel werden meteoristische Beschwerden in Verbindung mit einem Reizdarm-Syndrom geklagt, entsprechend orientiert sich die Therapie an den Maßnahmen, die im allgemeinen beim Reizmagen / -kolon erfolgreich sind. Aber auch einfache physikalische Maßnahmen, wie ein warmes Bad, Massieren des Abdomens und feucht warme Kataplasmen erweisen sich als segensreich. Meteorismus kann aber auch erstes Symptom einer kardialen Dekompensation sein, nach dem Motto: erst kommt die Luft, dann kommt der Regen. Da bei Leberzirrhose nicht selten auch Lactulose eingesetzt wird, sollte an diese Möglichkeit einer verstärkten Gasbildung gedacht werden. 4 Bei der Flatulenz schließlich kann und muss man in vielen Fällen davon ausgehen, dass die Darmflora verstärkt aktiv ist. Insbesondere unter der Zufuhr von Ballaststoffen wie Weizenkleie und Leinsamen ist eine verstärkte Gasproduktion, wie sie im H 2 -Atemtest dokumentiert werden kann, nicht ungewöhnlich. Hier ist im Rahmen der Obstipationstherapie ein Umstellen auf Mucilagenosa sinnvoll. Häufigste Ursache ist eine Kohlenhydrat-Malabsorption, wobei hier nicht nur an eine Lactose- Intoleranz zu denken ist. Insbesondere mit zunehmendem Lebensalter werden 10 bis 15 Prozent der europäischen Cerealien nicht vollständig im Dünndarm aufgeschlüsselt und fallen einer bakteriellen Gärung anheim. Dies ist bei Mais- und Reisprodukten nicht in gleichem Maße gegeben. Rektalluftanalysen sind in der Gastroenterologie nicht üblich, zeigen jedoch möglicherweise bei dem einen oder anderen Patienten eine verstärkte Methan- und Wasserstoffproduktion an. Ob die intermittierende Gabe von Antibiotika, insbesondere nicht resorbierbaren Medikamenten sinnvoll ist, muss offen gelassen werden. Auch der Einsatz von definierten Bakterienstämmen, z.b. Mutaflor (E.coli Nissle, 1917) kann hilfreich sein, doch ist das Ergebnis nicht vorhersehbar. Bei der Lactose-Intoleranz treten Symptome erst ab einem Milchvolumen von über 250 ml auf. Dabei ist der Darm auf etwa 375 ml trainierbar, das heißt, bis zu diesem Milchvolumen kann der relative Lactasemangel kompensiert werden. Ob der medikamentöse Zusatz von Lactase (Laluc-Kautabletten) sinnvoll ist, muss bei den vielen Patienten, die sich bereits adaptiert haben und die die Zufuhr von Milch und Milchprodukten eingeschränkt haben, bezweifelt werden. Versuche aus vielen kleinen Gasbläschen eine große, leichter resorbier- und abatembare zu machen sind nicht immer von Erfolg gekrönt. Medikamente wie Simeticon, EnteroTechnosal und Aktivkohle werden immer wieder angepriesen, doch gibt es diesbezüglich keine kontrollierten Studien. Häufig hilft auch eine Ernährungsumstellung, wobei sowohl Präbiotika als auch Probiotika zum Einsatz kommen können. Erfolgsrezepte gegen zuviel Luft im Bauch gibt es nicht. Hier kann durchaus polypragmatisch vorgegangen werden, wobei man dem Patienten nicht zuviel versprechen sollte. Die Zusammensetzung der Darmflora ist mehr oder weniger vorgegeben und allenfalls durch Antibiotika zu beeinflussen. Candida im Stuhl nachgewiesen sind sicher nicht für meteoristische Beschwerden oder vermehrte Flatulenz verantwortlich, der Anteil der Pilze an der Gasproduktion liegt unter 1 %, selbst bei Mengen von über 10 6 Candida-Keimen /g Stuhl. 5 Darmflora / Probiotika Kruis W., Prof. Dr. med. Evang. Krankenhaus Kalk, akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln Buchforstraße 2, Köln Seit Alfred Nissle Escherichia coli Serotyp 06:K5:H1 in die Behandlung chronischer Darmerkrankungen einführte (Med. Klinik 1918; 2:29-30), erschienen zahlreiche weitere klinische Beobachtungen, die von der Wirksamkeit und Verträglichkeit dieses Therapieprinzips berichteten. Die erste, in doppelblinder Weise kontrollierte Untersuchung zur therapeutischen Effektivität von E. coli Stamm Nissle 1917 bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa) erschien 1997 (Aliment. Pharmacol. Ther. 1997; 11: ). Die Studie beinhaltete insgesamt 118 Patienten und verglich E. coli Nissle 1917 (Mutaflor) per os 2 x 100 mg/die mit Mesalazin (Salofalk) 3 x 500 mg/die. Ziel der Studie war es, für drei Monate die mit Standardtherapie erzielte Remission zu erhalten. Die Rezidivrate war während dieser Zeit unter Mutaflor 16 % und unter Salofalk 11 %. Die Differenz von 5 % war statistisch nicht signifikant. Verträglichkeit und Nebenwirkungsrate waren in den beiden Therapiegruppen ähnlich. Rembacken und Mitarbeiter bestätigten und erweiterten diese Untersuchungsergebnisse (Lancet 1999; 354: ). Bei 116 Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa wurde die Remission entweder mit Prednisolon plus Mesalazin (Asacol) oder plus E. coli Nissle 1917 (Mutaflor) induziert. Nach Erreichen der Remission wurden für 12 Monate in doppelblinder Weise die rezidivverhütenden Wirkungen von Asacol 3 x 400 mg/die und Mutaflor 2 x 100 mg/die verglichen. Weder die Rezidivrate noch die Zeit bis zum Eintritt eines Rezidivs unterschieden sich signifikant. Auch Sicherheit und Verträglichkeit waren in beiden Therapiegruppen ähnlich. Eine dritte Studie mit konfirmatorischem Ansatz verglich Mesalazin und E. coli Stamm Nissle 1917 bei 327 Patienten. Erste Ergebnisse bestätigen eine signifikante (p 0.01) Gleichheit in der Wirksamkeit von E. coli Nissle mg od und Mesalazin 0.5 g tid bei der remissionserhaltenden Therapie der Colitis ulcerosa. Bei Morbus Crohn gibt es bisher nur eine kontrollierte Studie mit E. coli Nissle 1917 (J. Clin. Gastroenterol. 1997; 25: ). Diese präliminären Ergebnisse zeigen eine überzeugende therapeutische Wirksamkeit von E. coli Nissle 1917 im Vergleich zu Placebo in der Effektivität, die Remission bei Morbus Crohn des Kolons zu erhalten. Weitere Studien werden derzeit durchgeführt. Eine italienische Arbeitsgruppe wählte einen anderen Behandlungsansatz, indem sie bei der chronischen Pouchitis mit einem Gemisch verschiedenster Bakterien behandelten. In einer Placebo-kontrollierten Studie fanden sie eine überzeugende Wirksamkeit (Gastroenterology 2000; 119: ). Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß eine zunehmende wissenschaftliche Datenbasis entsteht, die die therapeutische Wirksamkeit und Sicherheit einer Therapie mit Bakterien bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen belegt. 6 9. Jahrestagung der Gesellschaft für Rehabilitation Sondenernährung - wer, wie, wann Dormann A. J., Dr. med. Klinikum Minden, Med. Klinik Friedrichstraße 17, Minden Verfahren zur enteralen Sondentechnik sind seit vielen Jahren etabliert. Die häufigste verwendete Form ist die nasogastrale oder nasointestinale Sonde. Diese Applikationsform hat nicht nur Vorteile, sondern kann die Patienten vital (z.b. Aspiration von Mageninhalt) gefährden. Indikationen, Stellenwert und Risiken dieser Art der Sondenernährung sollen definiert werden. Gastrostomieverfahren zur Einleitung einer enteralen Ernährungstherapie bei Patienten mit Störungen der Nahrungspassage gehören zu den ältesten Eingriffen am Gastrointestinaltrakt. Nach Einführung der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) durch Gauderer und Ponsky besteht heutzutage Konsens, dass chirurgische Verfahren nur noch in Ausnahmefällen Verwendung finden. Heutzutage stellt die PEG bei Patienten mit Ernährungsproblemen das Standardverfahren zur Sicherung der enteralen Ernährung dar. Hierbei werden meist die klinisch langjährig etablierten und sicheren transoralen Techniken (pull oder push-verfahren) manchmal in modifizierter Weise oder kombiniert mit einem Zweitsystemen (z.b. Button) verwendet. Entscheidend für den guten Initial- und Langzeiterfolg ist neben der klaren Indikation und der Erfahrung in der Anlagetechnik ganz besonders die standardisierte Vor- und Nachbetreuung der Patienten. Nur bei einem kleinen Teil der Patienten mit z.b. fortgeschrittenen Stenosen, anderen Passageproblemen im proximalen Gastrointestinaltrakt oder fehlender sicherer gastraler Punktionsmöglichkeit gelingt es nicht, die Sonde mit dem Durchzugverfahren zu platzieren. Für diese Patienten stehen heutzutage die verschiedensten Verfahren der endoskopischen, radiologischen, sonographischen und chirurgischen Sondenanlage zur Verfügung. Zusammenfassend besteht heutzutage bei nahezu allen Patienten die individuelle Möglichkeit der enteralen Ernährung mittels eines Sondensystems. Zur Optimierung ist eine ganzheitliche Betreuung des Patienten notwendig. 7 9. Jahrestagung der Gesellschaft für Rehabilitation CED Ikas G., Dr. med. Reha-Klinik Ob der Tauber , LVA Württemberg Bismarckstraße 31, Bad Mergentheim Die Reha-Klinik Ob der Tauber bietet seit 1990 für CED-Patienten eine Gruppenbetreuung an, die von Ärzten, einem Psychologen und einer Diätassistentin geleitet wird. Dabei geben die Ärzte in drei Unterrichtseinheiten (einmal 90 Minuten, zweimal 60 Minuten) Informationen über die Krankheitsbilder der CED, der Psychologe in drei Unterrichtseinheiten Hilfe zur Krankheitsbewältigung und die Diätassistentin Antworten zu Fragen der Ernährung. Außerdem haben die Patienten Gelegenheit, sich in einem Vortrag der Sozialarbeiterin einen Überblick über die verschiedenen Hilfestellungen im System der sozialen Sicherung zu verschaffen. Die Gruppengespräche haben folgende Inhalte und Ziele: Überblick über die Krankheitsbilder M.Crohn/Colitis ulcerosa, normale und gestörte Darmfunktion, Ätiopathogenese, Begleiterkrankungen, diagnostische Methoden, medikamentöse und operative Therapie, Ernährung und Genußmittel. Ziel ist es, Kenntnisse zu vermitteln und zu vertiefen, ein vertrauensvolles Arzt-Patienten- Verhältnis aufzubauen, die Krankheitsakzeptanz zu verbessern, Kontakte zu Mitpatienten zu fördern und die Mitarbeit des Patienten bei der notwendigen Diagnostik und Therapie zu verbessern. Die psychologische Gruppe verfolgt schwerpunktmäßig die Ziele, die soziale Unterstützung zu verbessern, Ängste abzubauen, Konflikte am Arbeitsplatz zu erörtern und Bewältigungsstrategien aufzuzeigen, die Bedeutung von Streß im Zusammenhang mit CED richtig einzuschätzen. Begleitend zu den Gesprächsgruppen wird den Patienten Informationsmaterial ausgehändigt. Jeder Patient erhält: eine Auswahl von Informationsbroschüren aus der bekannten Falk-Reihe eine Kopie des Skripts Morbus Crohn - Colitis ulcerosa, 200 Fragen und Antworten für Betroffene , (Dr. med. Eberhard Zillessen und Mitarbeiter, Klinik Niederrhein, Bad Neuenahr- Ahrweiler, August 2000) Als Unterrichtsmaterial werden außerdem themenbezogene Folien, Röntgenbilder und Endoskopiebilder verwendet. Die Patienten können Einsicht nehmen in die Schriften der DCCV (Bauchredner und Sonderdrucke). Teilweise verwendet wird die CD-ROM Chronisch entzündliche Darmerkrankungen , (Stefan Schreiber, Susanne Wedel, Katia Schimmelpfennig, Frank Heinlein, Verlag Walter de Gruyter & Co., Berlin, 1998). Die Gruppe wird als geschlossene Gruppe überwiegend in Form eines Lehrgespräches angeboten. Die Gruppenmitglieder haben in der jeweils kleinen Gruppe (ca Teilnehmer) die Möglichkeit, jederzeit Fragen zu stellen und untereinander zu kommunizieren. Der Leiter baut auf dem jeweiligen Kenntnisstand der Gruppe auf und geht auf die individuellen Schwerpunktfragen ein. 8 Leber / Pankreas Schwandt H. J., Dr. med. Marbachtal-Klinik, LVA Oldenburg-Bremen Dr. Georg-Heim-Straße 4, Bad Kissingen In Rehabilitationseinrichtungen für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen sind Schulungsprogramme für Patienten mit CED, TU-Erkrankungen, chron. Leber- und Pankreaserkrankungen, Diabetes und Adipositas ein etabliertes Element in der Therapie. Validierte Schulungsprogramme, wie z.b. in der Diabetologie, gibt es für die übrigen Krankheitsbilder jedoch nicht. In diesem Beitrag sollen die Programme der Marbachtalklinik für Pat. mit chron. Leber- und Pankreaserkrankungen vorgestellt werden. Die Marbachtalklinik in Bad Kissingen ist eine Reha-Klinik für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen, Tumornachsorge und psychosomatische Erkrankungen. Sie ist anerkannt als Behandlungseinrichtung für Typ 1- und Typ 2- Diabetiker. Seit März 1997 haben wir unsere mehrteiligen, interdisziplinären Gesprächsgruppe
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